面向中国大陆患者的咨询表

    基本信息(必填)

    姓名(全名)必填

    电子邮箱地址必填

    WeChat ID(如有)

    WhatsApp号码(可选)

    居住国家必填

    年龄必填

    咨询内容

    感兴趣的治疗项目(可多选)

    主要困扰 / 想咨询的内容(请填写)

    关于线上咨询

    您是否希望进行线上咨询?

    ※线上咨询仅作为事前参考建议,最终诊断及治疗方案需在您来院后由医生面诊确定。

    【线上咨询希望时间】

    请填写最多三个希望时间(按优先顺序):

    第1希望:

    第2希望:

    第3希望:

    ※请务必填写日本时间(JST)。

    来日计划

    希望来院时间

    在日本预计停留天数

    此次是否为首次来日本就诊?(是 / 否)

    医疗安全确认

    是否曾接受过类似治疗?(是 / 否)

    目前是否正在接受治疗的疾病?(可选)

    如有正在服用的药物,请填写(可选)

    照片提交

    上传正面及侧面面部照片 (最大5MB)

    上传正面及侧面面部照片 (最大5MB)

    ※照片仅用于事前医疗评估参考。

    同意事项(必须勾选)





    This form uses Akismet to reduce spam. Learn how your data is processed.